logoCZ700bezpozadi

Hip dysplasia (HD)

 – Dysplazie kyčelního kloubu (česká zkratka DKK)

Kyčelní kloub je omezený kulový kloub spojující ste­henní kost s pletencem pánevních kon­četin. Kloubní plochy kyčelního kloubu tvoří jamka kyčelní kosti a  hlavice femuru.

Jamka kyčelního kloubu (acetabulum) má tvar duté polokoule, na jejímž vzniku se podílejí všechny tři pánevní kosti. Kloubní plochou acetabula je ale pouze poloměsíčitá plocha, která je také jako jediná potažena kloubní, tj. hyalinní chrupavkou. Stehenní kost se kloubí s acetabulem svou hlavicí, která je přes krček napojena na tělo stehenní kosti. V normálním kloubu hlavice volně rotuje v jamce a kloubní plochy k sobě těsně přiléhají. Hlavice femuru je na dno acetabula pevně fixována krátkým pevným vazem. Další stabilitu poskytuje kloubu kloubní pouzdro, což je membrána ze silné pojivové tkáně, která kloub obkružuje. Kloubní chrupavka je tvrdá a hladká a je zvlhčována malým množstvím vazké kloubní tekutiny.

Dysplazie kyčelního kloubu

je porucha jeho vývoje, jejíž podstatou je nestabilita a laxita („volnost“) v tomto kloubu. Laxita je odpovědná za časné klinické příznaky a změny v kloubu. Abnormální pohyb kloubních ploch vede k natažení kloubního pouzdra a vazu spojujícího hlavici femuru a dno acetabula, což způsobuje bolest a kulhání.

Jak pes končetinu zatěžuje, hlavice kosti stehenní je progresivně vytlačována ven z acetabula. Kloubní pouzdro a vaz se postupně stále více natahuje a míra vytlačení hlavice je stále vyšší. Acetabulum je tímto abnormálním pohybem výrazně deformováno, objevují se mikrofraktury, způsobující další bolest a kulhání.

 Fyziologickou odpovědí kloubu na laxitu a abnormální pohyb je fibróza (ztluštění) kloubního pouzdra a tvorba nové kosti (osteofytů) na okraji acetabula a krčku kosti stehenní. Toto jsou charakteristické příznaky degenerativního onemocnění kloubů neboli artrózy (osteoartrózy). Doprovodným jevem je opotřebení a degenerace kloubní chrupavky. Poškození chrupavky je výsledkem jednak abnormálního mechanického zatížení a dále enzymatických procesů, které se v zaníceném kloubu odehrávají. Chrupavka se ztenčuje a ztrácí svou mechanickou odolnost- dále se tedy zvyšuje její náchylnost k poškození. Mění se také kvalita kloubní tekutiny a její schopnost zvlhčovat povrch a vyživovat chrupavku.

Příčiny vzniku HD

HD u psa je komplexní onemocnění. Je zapotřebí uvědomit si, že HD není jedna nemoc, ale komplex onemocnění, které v důsledku vedou k degeneraci kyčelního kloubu.

HD je geneticky přenášené onemocnění.
Komplikujícím prvkem je fakt, že výsledný vývoj kyčelního kloubu určuje mnoho různých genů. HD tedy není něco, čím pes náhle onemocní v průběhu života, je buď od narození predisponován, nebo není. Bez genů, které tuto nemoc přenáší, tato nemoc nevznikne. Genů, které ovlivňují vývoj kyčelního kloubu, je celá řada. Pokud situaci výrazně zjednodušíme, můžeme říci, že existují genové varianty pro normální vývoj kyčelního kloubu a varianty pro vznik dysplazie. Výsledný vývoj kloubu tedy závisí na tom, kolik „dobrých“ variant a kolik „špatných“ variant všech genů, které se na něm podílejí, získá jedinec od svých rodičů. Výsledek není tak přímočarý, protože geny se ještě vzájemně ovlivňují.

Naší snahou by mělo být připouštět do chovu pouze jedince fenotypově zdravé a minimalizovat riziko narození nemocného potomka při kombinaci špatných genových variant u fenotypově zdravých rodičů.
Narozený pes je tedy geneticky predisponován pro vývoj normálního kyčelního kloubu či vzniku HD. Při narození však jedince normálního od nemocného nerozeznáme. HD je onemocnění dědičné a vývojové, nikoliv však vrozené. Přesnost diagnózy se proto zvyšuje s věkem na 90-95% ve stáří 2 let. Časné hodnocení však může být provedeno již ve 4-5 měsících.

Jedinec predisponovaný pro vývoj HD má při narození normálně utvářenou kostru.

Genetická predispozice spočívá ve vývoji abnormální laxity (volnosti) kyčelního kloubu. Nejedná se tedy primárně o defekt kostí, ale spíše vazů, svalstva a kloubního pouzdra v okolí kloubu. Vlivem laxity dochází k vykloubování hlavice femuru z acetabula a rozvoji degenerativních změn jako následku této nestability. Změny na kostech jsou tedy následkem dysplazie. Abnormální laxita se významně začíná projevovat kolem 4 měsíce stáří a s progresí onemocnění se nadále zvyšuje.
Výživa je dalším důležitým faktorem, podílejícím se na rozvoji HD u predisponovaného jedince.

Největší vliv na rozvoj HD u geneticky predisponovaného jedince má množství energie v potravě přijímané a období života, kdy tuto energii přijímá. Obezita zhoršuje rozvoj artrózy u geneticky disponovaného jedince.

Zátěž je další rizikový faktor. Jedinci geneticky predisponovaní mají vyšší výskyt HD, jestliže jsou v mládí přetěžováni.

Na druhé straně- je prokázáno, že jedinci s mohutně vyvinutou svalovinou pánevních končetin mají výrazně menší problémy s HD než psi s málo vyvinutými svaly. Takže střední zátěž a udržování správného osvalení snižují výskyt HD a rozvoj závažných artrotických změn. Nedoporučují se aktivity s nadměrným zatěžováním kyčelního kloubu v extenzi, jako jsou skoky do výšky při chytání hozených předmětů nebo nucený běh za kolem.

Příznaky HD a artrózy kyčlí u psa

Mezi klinické příznaky poukazující na HD patří kulhání na pánevní končetiny, zejména po zátěži, dále obtížné vstávání, chůze do schodů nebo do kopce, bolestivost při natažení končetin dozadu (extenzi), což se projevuje zkrácením kroku. Typický je tzv. „bunny hoping“- pacient používá pánevních končetin jako králík- hopsá. Postižení psi se často zvedají vzepřením na hrudních končetinách a zadní polovinu těla chvíli vláčí za sebou. Pokud se na postiženého psa díváme při chůzi zezadu, zaujme nás výrazný boční pohyb zádi ze strany na stranu. Může být také patrné výraznější osvalení přední části těla a atrofie svalů na zádi. Výskyt klinických příznaků je patrný nejčastěji mezi 5 a 13 měsíci stáří, někteří pacienti však zřetelné příznaky nevykazují. Závažnost příznaků kolísá od mírného dyskomfortu po extrémní bolestivost při použití pánevních končetin po delším období klidu, po delší zátěži, při vstávání nebo uléhání. V pozdější fázi průběhu nemoci se rozvíjí v postiženém kloubu artróza, příznaky se objevují častěji, bez ohledu na úroveň aktivity. Dospělí psi často následkem bolestivosti omezují aktivitu, přibírají na hmotnosti a zvyšují tak zátěž již tak přetížených kloubů. Vzniká tak obtížně přerušitelný bludný kruh. Další komplikací je atrofie svaloviny vlivem nízké aktivity, což nadále zvyšuje tlak na kostru a klouby. Někteří psi se adaptují na bolest změnou postoje nebo způsobu pohybu a nevykazují výrazné známky dyskomfortu ani při extrémních artrotických změnách na kloubech.

Diagnostika HD

Diagnostika je založena na anamnéze, klinickém vyšetření pacienta a rentgenologickém vyšetření, které je rozhodující.
Pokud majitel pozoruje výše zmíněné příznaky, na RTG snímku jsou obvykle patrné změny v kloubu. Standardně se pacient pozoruje při chůzi, klusu a cvalu, při chůzi do schodů a ze schodů, při sedání a vstávání. Provádí se celkové klinické vyšetření pro odhalení jiných abnormalit. Posuzuje se tolerance pacienta k uvedení končetiny do extenze (vytažení dozadu), což pacienti s artrózou při HD netolerují. Naopak flexi (pokrčení končetiny) obvykle tolerují dobře. Bolestivé bývá také odnožení do strany.

Po provedení klinického vyšetření je obvykle pes uveden do sedace nebo anestézie a kyčelní kloub veterinární lékař vyšetřuje v relaxovaném stavu. Základem v diagnostice HD je rentgenologické vyšetření. Pro zhotovení adekvátního rentgenogramu je nutný výkonný RTG přístroj, kvalitní zpracování snímku, správné polohování pacienta a jeho relaxace (sedace nebo anestezie). Bez sedace nelze až na výjimky kvalitní snímek zhotovit, pro pacienty je totiž poloha, ve které se snímek zhotovuje poměrně nepohodlná.

Zhotovený snímek se používá pro oficiální posuzování HD, který je nutností ke splnění jedné z podmínek chovnosti a pro následné uchovnění psa/feny. Na snímku se hodnotí souběžnost hlavice a jamky, vykloubení hlavice, tvar a hloubka acetabula (jamky) a velikost, tvar a vnitřní architektura hlavice a krčku kosti stehenní. Pokud je rozvinutá artróza, hodnotí se stupeň a závažnost artrotických změn. Pokud se posuzuje snímek za účelem ohodnocení stupně HD při připouštění psa do chovu, určuje se kromě těchto kritérií ještě tzv.Norberg-Olsonův úhel. Tato hodnota označuje úhel, který svírá přímka spojující středy hlavic kostí stehenních s přímkou spojující střed hlavice a kraniální (přední) okraj acetabula.

Časná diagnostika – PennHIP systém

Vyvinut byl v USA, na Pensylvánské univerzitě. Celá záležitost vychází z poznatku, že štěně se rodí s plnohodnotným kloubem a dysplazie se u něj vyvíjí až později. Přitom jednoznačným ukazatelem toho, že je štěně v budoucnu HD ohroženo, je jako první „volnost v kloubu“ – tedy vlastně možnost bočního pohybu kloubu. V praxi to vypadá tak, že se štěně uspí, načež následuje „ruční“ ortopedické vyšetření v těsném závěsu následované speciálním RTG vyšetřením, obě tato vyšetření mají za úkol odhalit i minimální volnost kloubu. Po celou dobu vyšetření i při rentgenování se s končetinami uspaného štěněte různě manipuluje podle předem určeného schématu a to vše právě proto, aby se možná pasivní volnost kyčelního kloubu odhalila

Přínos celé věci je následující – pokud se tato diagnostika provede nejpozději do čtyř měsíců věku (naprosto nejvhodnější doba pro vyšetření je v posledním týdnu čtvrtého měsíce věku) a riziko vzniku HD v budoucnosti se potvrdí, je štěně vhodným adeptem na jednu speciální operaci – tzv. JPS (juvenilní pubická symfyziodéza) – jde o zákrok, kdy se cíleně – teplem – poškodí růstová zóna pánve. Pánev tak v tomto místě přestává růst, ale její zbytek samozřejmě roste dál. A právě tato nerovnoměrnost v růstu ovlivní anatomické poměry v obou kyčelních kloubech tak, aby kloub v budoucnu fungoval správně. Operace je minimálně invazivní a šetrná a pacient se velmi brzy navrací k plné pohybové aktivitě. Nevýhodou je, že se zákrok musí provést včas – do zmiňovaných čtyř měsíců věku.

Pokud pes překročil čtyři měsíce věku, tak existuje ještě jeden možný chirurgický zákrok, který může rozvoj HD do budoucna ovlivnit, je to TPO (trojitá osteotomie pánve: jde o daleko vážnější zákrok, kdy se pánev ve třech místech poruší a poskládá tak, aby se poměry v kloubu upravily. Výhoda zákroku je snad jen v tom, že se dá použít i u starších psů, jinak je to metoda výrazně drastičtější – pro pacienta i pro zručnost operatéra. Po dvanáctém měsíci věku už ani tato operace – až na výjimky – nebývá prováděna.

Je třeba zmínit, že oba tyto zákroky by měly být zaznamenány psovi „do dokladů“, aby tato skutečnost mohla být v budoucnu zohledněna, obzvláště z hlediska dalšího rozmnožování jedince.